Por que mais de 70% dos casos de câncer de mama no Brasil são diagnosticados em estágio avançado

A maioria das mulheres diagnosticadas com a doença no país palpa o próprio nódulo; para muitas delas o problema é a dificuldade de marcar uma consulta ou fazer um exame pelo sistema público de saúde.

O relato é breve:

"Câncer de mama

6 meses esperando biópsia

Agora aguardando consulta com oncologista

Para começar quimioterapia."

No início do ano, a Femama, que reúne 72 entidades filantrópicas que apoiam mulheres com câncer de mama, colocou no ar uma página intitulada "Relatos de Espera", para que pacientes compartilhassem as dificuldades que tiveram para serem diagnosticadas e começarem o tratamento.

Entre as dezenas de mensagens está a de Cristiane, de Mangaratiba (RJ), enviada no dia 6 de fevereiro.

Com mais ou menos adjetivos, as histórias são parecidas, e não por acaso: as deficiências do Sistema Único de Saúde (SUS), na visão de muitos especialistas, postergam diagnóstico e tratamento de milhares de mulheres em todo o Brasil e aprofundam as desigualdades entre ricas e pobres.

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Para especialistas como o mastologista Rodrigo Gonçalves, pesquisador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), esse é um ponto central na luta do país contra o câncer de mama, que tem atingido - e matado - cada vez mais mulheres no Brasil.

Melhorar o acesso das mulheres ao SUS é uma das principais recomendações do paper Avaliação ética do rastreamento de câncer de mama no Brasil para se fazer frente às estatísticas negativas.

O trabalho, que está sendo submetido a uma publicação internacional, é assinado por ele e outros três colegas: José Maria Soares Jr, professor da Faculdade de Medicina da USP, Edmund Chada Baracat, pró-reitor de Graduação da USP, e José Roberto Filassi, professor chefe do setor de mastologia da FMUSP.

O texto ressalta o número elevado de diagnósticos da doença em estágio mais avançado. A proporção passa de 70%: 53,5% dos diagnósticos são em estágio 2 e 23,2% em estágio 3, de acordo com os dados do Estudo Amazona, assinado por pesquisadores de 19 instituições e que leva em conta dados de pacientes atendidos pelas redes pública e particular.

Em países como Estados Unidos, por exemplo, 62% dos casos são detectados em estágio inicial, quando os tumores ainda são localizados.

O paper dos pesquisadores brasileiros ressalta que, se tomadas apenas as mulheres com acesso à saúde privada, as proporções se invertem. A grande maioria recebe o diagnóstico no estágio inicial da doença.

Essa diferença, dizem, mostra como é "perverso" o sistema "dual" de saúde no Brasil, em que quem tem condições paga o sistema privado e quem não tem depende unicamente do SUS.

Quanto mais tardio o diagnóstico, menores as chances de sobrevivência da paciente e mais invasivo o tratamento - o número de sessões de quimio e radioterapia e a necessidade da retirada da mama, a mastectomia.

Um ano do nódulo à cirurgia

Cristiane da Silva Abreu realizou uma mastectomia radical com esvaziamento axilar no dia 26 de dezembro de 2018, quase um ano depois de descobrir um nódulo abaixo do mamilo.

Em busca de um diagnóstico, no começo do ano passado ela procurou a ginecologista da rede privada com quem costumava fazer sua prevenção.

Sem plano de saúde, a carioca separava pelo menos R$ 300 por ano para tentar fugir da fila do SUS, pagar a consulta com especialista e alguns exames.

Desta vez, a mamografia mostrou uma alteração do tipo bi-rads 4 na mama, que indica suspeita de malignidade e necessita de biópsia para confirmação.

Por conta da região delicada em que se encontrava o nódulo, o procedimento precisava ser cirúrgico - e não apenas por meio de uma punção -, com retirada e reconstituição do mamilo.

Isso foi em março. Abril, maio, junho, julho, agosto... A espera durou 6 meses - e poderia ter sido maior.

Cristiane decidiu acionar um cunhado que trabalhava na Secretaria de Saúde de Mangaratiba e que intercedeu por ela junto à secretaria da pasta, que transferiu seu caso para o hospital federal Cardoso Fontes.

"Fiz a biópsia e, na saída do procedimento, a médica alertou que muito provavelmente eu precisaria fazer a mastectomia."

Foram mais três meses até a cirurgia, que retirou a mama esquerda e parte do músculo peitoral. A reconstrução da mama seria delicada, demandaria uma série de enxertos - e, por isso, ela decidiu que não faria.

O relato de Cristiane é o que abre este texto. Ao contrário do que a mensagem econômica nas palavras pode sugerir, ela é uma dessas pacientes que tiram energia das dificuldades.

Dando risada, contou na conversa por telefone com a reportagem que, para fazer valer a isenção ao IPTU à qual tem direito, já que passou a ser considerada portadora de deficiência após a cirurgia, chegou a "invadir" a prefeitura de Mangaratiba.

"Fui no gabinete do prefeito e mostrei minha cicatriz", diz a funcionária pública, hoje com 47 anos.

Cristiane não precisou fazer quimioterapia, como pensava em fevereiro de 2019. Por recomendação médica, entretanto, tem de acompanhar de perto a outra mama. Até hoje, porém, não conseguiu uma consulta.

"Liguei no começo do ano e disseram que a agenda de 2019 já estava fechada."

Mais de 60 dias entre diagnóstico e tratamento

Para as pacientes do SUS, a espera para realização de uma biópsia - fundamental para entender o tipo de câncer e as possibilidades de tratamento - leva entre 75 e 185 dias, conforme os dados citados no trabalho de Gonçalves.

O intervalo entre o diagnóstico do câncer de mama e o primeiro tratamento no SUS leva mais de 60 dias em mais de 50% dos casos, de acordo com os dados reunidos pelo Painel-Oncologia, do Instituto Nacional de Câncer (INCA) até 2017. Os números de 2018 apontam uma proporção ligeiramente menor, mas há um volume grande de casos sem informação (cerca de 7%), ou seja, em que não se sabe o intervalo do diagnóstico ao tratamento.

A médica mastologista Maira Caleffi, presidente voluntária da Femama e chefe do serviço de mastologia do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre, lembra que uma lei aprovada em 2012 determina um prazo máximo de 60 dias para início do tratamento após o diagnóstico.

"Os gestores públicos já estão usando os 60 dias como indicador de eficiência, cobram dos hospitais - mas, como tudo no Brasil, as coisas demoram a mudar."

Agora, a entidade faz campanha pela aprovação da "Lei dos 30 dias", que estabelece um prazo máximo de um mês para que a mulher consiga ser diagnosticada. O projeto passou pela Câmara em dezembro do ano passado e está parado no Senado.

Caleffi conta que o PL já entrou e saiu da pauta algumas vezes e que agora está parado na Comissão de Finanças e Tributação.

"Eles dizem que não tem dinheiro (no sistema público de saúde para garantir o diagnóstico em 30 dias)", diz a médica, que defende pautas de interesse das pacientes com câncer de mama há 26 anos.

Nódulo de 14 centímetros

A gaúcha Katia Lopes recebeu o primeiro diagnóstico de câncer de mama aos 28 anos, em 2006. A cidade de Tramandaí, onde vive, não tem médicos especialistas. Assim, ela fez todo o tratamento em Porto Alegre, a uma hora e quarenta de ônibus.

Foi uma maratona.

Para as sessões de quimioterapia - que começaram cerca de 8 meses depois de ela sentir o nódulo no seio -, acordava de madrugada para chegar a tempo ao ponto de onde saia o transporte disponibilizado pela prefeitura, que partia às 4h30 da manhã.

Em 2015, quase dez anos depois da primeira mastectomia radical, ela sentiu um nódulo na outra mama. O fato de já ser paciente oncológica não fez diferença na fila de espera do SUS: foram três meses até que conseguisse se consultar com a mastologista que a acompanhava.

Outro diagnóstico de malignidade. O nódulo cresceu rápido e, quando ela foi operada, em 22 de janeiro de 2017, o tumor media 14 centímetros.

Em 2006, a médica deu encaminhamento na prefeitura para que Katia fosse submetida a um teste genético.

O procedimento ajudaria a medir o risco de ela desenvolver câncer na outra mama ou em outras partes do corpo, mas até hoje não foi liberado.

Katia conseguiu se aposentar por invalidez depois da primeira mastectomia, que foi bastante invasiva. Recentemente, entretanto, o pente fino que o INSS vem fazendo sobre aposentadorias por invalidez e auxílio doença cortou o benefício.

Ela entrou na Justiça, mas perdeu a causa.

Há 6 meses procura emprego, "alguma coisa que não seja pesada", já que sente dores quando força o movimento dos braços.

Seu advogado tenta garantir na Justiça um auxílio de meio salário mínimo por mês, que ela espera para ajudar a pagar as despesas de casa, com quem mora com o filho, de 25 anos.

'Fura fila'

As histórias de Cristiane e Katia, que foram diagnosticadas jovens, antes dos 50 anos, não são casos raros: 41,1% de todos os casos de câncer de mama no país atingem mulheres até essa idade, conforme os dados do Estudo Amazona, citados no trabalho do médico Rodrigo Gonçalves.

Nos EUA, por exemplo, o percentual de diagnósticos até os 54 anos de idade (parâmetro adotado pelo National Cancer Institute) é de 30,4%.

O mastologista afirma que ainda "não existe nenhuma explicação sólida sobre os motivos de termos mais mulheres jovens com câncer no Brasil", mas chama atenção para o fato de que as diretrizes para o rastreamento da doença estabelecidas pelo Ministério da Saúde recomendam a mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos.

"O Brasil está copiando as recomendações de rastreamento de países desenvolvidos - e que não atendem a 41% da população afetada pela doença", ressalta.

A sugestão dele e dos colegas, entretanto, não é reduzir a idade de rastreamento - que representaria um custo elevado para o sistema de saúde sem necessariamente trazer benefícios na mesma proporção -, mas melhorar o acesso das mulheres ao SUS, especialmente aquelas com nódulos palpáveis e lesões suspeitas.

Nesses casos, eles recomendam que as pacientes tenham prioridade na fila para consulta e exames - o que já acontece em hospitais públicos como o Pérola Byington, em São Paulo, exemplifica o médico.

Segundo o mastologista Luiz Henrique Gebrim, diretor do Pérola Byington, 70% das mulheres com câncer diagnosticadas no SUS palparam o nódulo - é o que os médicos chamam de "self detected cancer" ("câncer autodetectado").

"Elas não precisam de mamografia, precisam de exame clínico e biópsia", concorda.

Na unidade, que recebe os casos já triados, as pacientes são submetidas à biópsia no mesmo dia da consulta com o especialista. Detectado em estágio inicial, a mortalidade do câncer de mama cai em até 30%.

"Nós economizamos mais (porque reduzimos os tratamentos de alta complexidade) e salvamos mais gente."

Com apoio da fundação americana Susan Komen, o hospital está replicando seu modelo em outros Estados. Segundo Gebrim, já foram treinados cerca de 100 médicos em cidades como Manaus, Belém e Teresina.

A diretora geral do Instituto Nacional de Câncer (Inca), Ana Cristina Pinho, respondendo a questionamentos da reportagem enviados ao Ministério da Saúde, afirmou que as áreas técnicas do instituto e a pasta defendem a hierarquização dos casos, para que as lesões suspeitas sejam verificadas de forma mais célere, e diz que a diretriz para o fast track já existe no SUS.

"Na prática ele não funciona a contento, de maneira organizada, estruturada. Não é isso que a gente vê. Precisa que a rede esteja funcionando mais adequadamente, e esse é um trabalho a ser feito", disse, por telefone.

Segundo ela, já existem protocolos de encaminhamento rápido nos casos suspeitos para investigação diagnóstica na atenção primária, que é de competência dos municípios.

"Nada disso é possível sem o envolvimento dos gestores municipais e estaduais. O SUS, na sua concepção, é um sistema tripartite, que funciona necessariamente em rede. Se a rede não funciona, o sistema não vai funcionar."

Aumento da mortalidade

Questionada sobre o aumento da mortalidade do câncer de mama no Brasil, que muitos especialistas consideram em parte reflexo da dificuldade de acesso de muitas mulheres ao SUS, a diretora geral do INCA aponta outras razões - a maior longevidade do brasileiro, o aumento no número de casos e de uma melhor "qualificação e apuração das bases de dados".

"A incidência do câncer de mama está aumentando na população, mas por quê? Porque a nossa população está vivendo mais. Então é um processo natural. A gente está seguindo a tendência no mundo. Isso mostra avanços, de um modo geral, para a saúde da população, proporcionado pela cobertura universal (do sistema de saúde)."

Segundo ela, "a tendência é que a mortalidade, pelo menos durante um período, aumente. E, a partir de um determinado momento, ela comece a reduzir, na média."

Ana Cristina Pinho também ressalta que a mortalidade, de forma geral, não aumentou de maneira proporcional ao aumento da incidência, e que ela chegou a cair em algumas regiões.

No lançamento da Campanha Outubro Rosa deste ano, a página do Ministério da Saúde destaca que a mortalidade no país está abaixo da média global, em linha com a de países como Estados Unidos, Reino Unido e França, mas não menciona que ela está crescendo.

O indicador passou de 9,15 por 100 mil habitantes para 12,11 por 100 mil entre 1980 e 2016 - alta de 32% -, conforme os dados da International Agency on Research on Cancer (Iarc), ligada à Organização Mundial de Saúde. A mesma base mostra que os países citados pela pasta em seu site têm reduzido a mortalidade desde meados dos anos 90.

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